姓 名

性别

民族

出生日期

学号

           系（部）、分院                    专业              班

入学时间

政治

面貌

受助

名称

联系

电话

综合素质测评成绩

课

程

成

绩

第

一

学

期

课程

均分

班级

排名

成绩

第

二

学

期

课程

均分

班级

排名

成绩

综合素质测评班级 名次 

获奖情况

个

人

总

结

（望受助学生认真总结自已在校的综合情况，具体内容包括本人的学习生活、政治思想、道德素质、身心健康发展情况等）

个

人

总

结

班主任

评  语

       班主任签名：                     年   月   日

院系（部）

意   见

领导签名               系（部）盖章          年   月   日

学生处

意  见

         盖 章                           年   月   日

学  校

意  见

         盖 章                           年   月   日